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当机立断抢救患者多学科协作再立新功——潍坊

  近日,潍坊市人民医院普外科(胃肠)二区团队迎难而上,准确把握手术时机,在多个专业科室的协助下,成功完成一例高龄、病情复杂患者急性肠系膜上动脉栓塞导致肠坏死的高风险手术。

  患者于奶奶,86岁,因腹痛、腹泻于当地医院就诊,诊断为肠系膜血管缺血性疾病。因考虑患者高龄,同时并存有房颤、冠心病、陈旧心肌梗塞、慢性心力衰竭、高血压、动脉硬化、肺动脉高压、多发脑梗塞、贫血、低蛋白血症等疾病,认为手术风险极高,故一直采取保守治疗措施。患者病情未见缓解,家属治疗意愿强烈,为求进一步诊治急诊转来潍坊市人民医院,普外科(胃肠)二区副主任医师黄杰接诊并详细查看患者病情,决定收住院治疗。

  患者入院后行影像学检查提示:腹主动脉及其分支血管壁不同程度狭窄改变,可见附壁血栓形成,肠系膜上动脉栓塞并升结肠及回盲区、盆组小肠肠壁水肿明显。经一系列非手术治疗措施后,虽然患者腹痛有一定缓解,但仍有腹泻甚至排血便的情况。继续保守治疗还是采取手术,成为摆在患者家属及医生面前的首要抉择。肠系膜上动脉栓塞进展至出现肠坏死,是外科手术干预的时机和适应症,但由于老年患者对疼痛感觉不敏感,主诉不强烈、体征不典型,体温和白细胞升高均不明显,是否存在肠坏死难以确诊。

  影像学检查提示:腹主动脉及其分支血管不同程度狭窄伴附壁血栓,肠系膜上动脉栓塞

  问题一:如果患者确实进展至肠坏死,继续坚持保守治疗,可出现感染性休克,无疑将会延误治疗时机,病情逐渐加重、恶化甚至导致死亡,而及时手术切除坏死肠管,可控制病情继续恶化,挽救患者生命。但患者存在如此之多影响手术的合并症和不良因素,手术风险极高。

  问题二:如果选择手术,术中如何准确判断坏死肠段切除范围?切除坏死肠段后行肠造瘘还是一期吻合?如果肠管缺血改变不典型,切除界线将难以确定,肠管切除吻合后存在吻合口血运差,甚至吻合口瘘,继发腹腔感染、感染性休克的风险,危及生命。虽然可采取近端肠管腹壁外造瘘的术式,避免一期吻合带来的吻合口瘘风险,但肠造瘘术后患者生活质量下降;而过多切除肠管可导致患者消化吸收障碍,引起严重营养不良,即短肠综合征。另外,术中、术后患者存在房颤发作等可再发血栓脱落,继而引起新发肠系膜动脉栓塞导致再次肠坏死的风险。

  问题三:术后如何恢复?患者高龄,合并基础疾病多,身体一般情况差,术后并发症发生率高,严重者可引起多器官功能障碍,危及生命。

  面临以上三大难题,在病情如此复杂、手术高风险情况下,主任医师王孟春组织团队讨论,拟定治疗方案,并上报医疗部。医疗部副主任王宝宏组织全院相关科室专家会诊,包括心内科、消化内科、呼吸内科、影像科、麻醉科、血管外科、重症医学科,进行多学科协作(MDT)。经过激烈的学术讨论,根据本病相关中外文文献资料、专家多年临床经验汇总,结合患者具体病情以及该病临床表现轻而病理改变重的特点,王孟春主任顶住压力当机立断,做出了安排急症手术、尽一切努力救治患者的决定,并由副主任医师黄杰担任主刀医师带队手术。

  当晚,在心内二科主任医师张新才等专家的保驾护航下,由麻醉科主任医师郎堡指导实施全麻,普外科二区手术团队首先进行腹腔镜探查,发现远端回肠、盲肠及升结肠见散在点片状紫红色斑,肠管肿胀,缺少光泽,无蠕动性,呈缺血坏死性改变,遂决定行坏死肠段切除术。术中仔细判断缺血坏死肠段的范围,手术历经3小时,完成“回肠部分切除+右半结肠切除+横结肠回肠吻合术”,最大限度地保留有生机的肠管,并实施一期肠吻合,提高患者术后生活质量。术后病理诊断:肠系膜血管内混合血栓形成,肠粘膜溃疡,伴急性及慢性炎,符合肠缺血坏死。

  手术成功了,但术后风险和挑战依旧重重。由于患者高龄,手术创伤对身体影响大,又合并诸多严重并发症,故手术后送入ICU治疗,2天后顺利拔除气管插管,转入普通病房。经积极救治,患者逐渐恢复进食,并排气排便,逐渐拔除各引流管,目前恢复良好,顺利出院。(通讯员 肖相明 付浩 黄杰 王孟春)

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